Remplissez en ligne votre questionnaire médical :

Identification du patient


Etat de santé du patient et de l'accompagnant dans les 14 jours précédant le rendez-vous

Cocher les cases correspondantes et préciser les dates d'apparition


Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez-vous


1Un contact étroit est une personne qui a partagé le même lieu de vie (par exemple : famille, même chambre) que le cas confirmé ou a eu un contact direct avec lui, en face à face, à moins d’1 mètre du cas et/ou pendant plus de 15 minutes, au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion, en l’absence de moyens de protection adéquats.


Le certificat est téléchargé sur votre appareil.